Én region, én løsning for digital hjemmeoppfølging

Digital hjemmeoppfølging (DHO) innebærer at brukere selv registrerer målinger og symptomer hjemme, via app og enkelt medisinsk utstyr.

– Løsningen skal gi brukere tettere og tryggere oppfølging hjemme, samtidig som den bidrar til bedre samhandling og mer bærekraftig bruk av helsepersonell i en region preget av store avstander og økende behov, beskriver Vibeke Tellmann. Hun er prosjektleder for DHO Nord.

Helsedirektoratet anbefaler DHO spesielt til personer med medium til høy risiko for forverring, økt risiko for hyppige sykehusinnleggelser, kroniske sykdommer og høyt tjenestebehov.

Fastlege, kommunelege og samhandlingslege for DHO Nord Ole-Marius Tinnan forklarer:

– Målet er egentlig å oppdage det tidligere hvis det begynner å gå dårligere med pasienten, før vedkommende blir så syk at hen må til behandling på sykehuset. Digital hjemmeoppfølging gir raskere reaksjon på endringer og tettere kontakt med pasientene.

Tar blodtrykket selv

Oline Fæster fra Klo i Vesterålen er en av dem som har takket ja til denne typen oppfølging. Den spreke 86-åringen bor hjemme, men fikk for noen år siden operert inn en pacemaker, som gjorde at hjemmesykepleien stadig måtte innom for å måle blodtrykk og puls. Nå gjør Fæster dette selv.

– Jeg måler blodtrykk og puls hjemme én gang i uka, som regel på tirsdager. Det tar bare noen minutter, og så sendes målingene rett inn via nettbrettet. Det er egentlig veldig enkelt å bruke, sier Fæster.

Foto: Hege Abrahamsen/Øksnes kommune

Hun forteller at hun i starten syntes det var litt uvant å ta i bruk en ny app, men at terskelen raskt ble lav.

– Det var litt nytt i begynnelsen, men jeg fikk god opplæring. Nå går det helt av seg selv. Så lenge jeg er i form, er det bare å svare på spørsmålene i appen om dagsform og søvn også, sier hun.

Trafikklysmodell

Dataene følges opp av Helsehjelpa i Bodø, som fungerer som felles oppfølgingssenter for kommunene i regionen. Sykepleiere følger med på innrapporterte målinger og bruker et trafikklys-system for å identifisere endringer i brukernes helsetilstand.

– Grønt betyr at alt er normalt, gult betyr at det er tegn til forverring og at vi tar kontakt, og rødt betyr at det er behov for tiltak etter individuell plan, forklarer sykepleier Linn Espolin Johnson-Simonsen, sykepleier i Helsehjelpa i Bodø kommune.

– Alle har samtidig en egen behandlingsplan, laget i samarbeid med fastlege, oppfølgingssenteret og eventuelt spesialist. Den gir tydelige føringer for hva pasienten selv skal gjøre dersom tilstanden endrer seg, sier hun.

Den regionale organiseringen gjør det mulig å dele kompetanse på tvers av kommunegrenser og sikre likeverdig tjenestetilbud.

– Vi er helt nødt til å jobbe sammen der vi kan. En felles regional løsning gir bedre utnyttelse av kompetanse, likeverdig oppfølging uavhengig av bosted, avlastning for kommuner med små fagmiljøer, mindre dobbeltarbeid og mulighet til å følge flere pasienter enn før, sier Tellmann.

Bygges nedenfra og opp

DHO Nord er utviklet i tett samarbeid med Nordlandssykehuset, Helsefellesskapet Lofoten, Vesterålen, Salten, og Helse Nord. Nordlandssykehuset har bidratt både i innovasjonsfasen og i arbeidet med å sikre gode overganger mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. I dag er 80 kommuner organisert i fire helsefellesskap og fire helseforetak koblet på felles anskaffelse og felles teknologisk plattform.

– Det betyr at kommunene slipper å gjennomføre krevende og tidkrevende prosesser hver for seg, sier Trude Kristin Kristensen. Hun er seniorrådgiver i direktørens stab i Nordlandssykehuset.

Helseforetakene Helgelandssykehuset, Universitetssykehuset Nord-Norge og Finnmarks-sykehuset har opsjon på avtalen og kan ta løsningen i bruk sammen med sine kommuner når de er klare. Et viktig premiss for DHO Nord har vært å unngå feilene som mange tidligere innovasjonsprosjekter i helsetjenesten har gjort.

Som Kristensen sier:

– Kirkegården er full av gode innovasjonsprosjekter som har feilet fordi de har vært basert på sykehusets behov, ikke kommunenes. Vi vet at grunnmuren for en sterk spesialisthelsetjeneste er primærhelsetjenesten. Skal vi lykkes i samhandling er dette suksesskriterier som vi alltid må ta utgangspunkt i. Hvis ikke kommunene har pasientgrupper eller ressurser til å følge opp, dør prosjektene ut.

DHO Nord bygges derfor nedenfra og opp. Kommunene leder innføringen og eier tjenesten, mens sykehuset støtter, veileder og følger opp de pasientene som også ligger tett opp mot spesialist-helsetjenesten.

Helse Nord: – Enklere og bedre

Helsefellesskapet Lofoten, Vesterålen, Salten er det første i landet som etablerer én felles teknologisk plattform for digital hjemmeoppfølging.

Ifølge Tarald Sæstad, seniorrådgiver i Helsefag-avdelingen i Helse Nord RHF, har det vært et tydelig ønske i regionen å samle kreftene på én løsning.

– Alle digitale tiltak som retter seg mot pasienter krever god forvaltning – faglig, teknisk og avtale-messig. Da er det langt enklere når hele regionen bruker samme løsning, sier Sæstad.

Han forklarer at Helse Nord IKT nå kan følge opp én leverandør i stedet for mange, og at pasientforløp utviklet ved ett sykehus raskt kan tas i bruk av pasienter i hele Nord-Norge.

– Tilbud som etableres for én pasientgruppe i ett helseforetak kan lettere gjøres tilgjengelig for samme pasientgruppe i andre deler av regionen, sier han og understreker at dette både er rimeligere og gir et mer likeverdig tilbud.